הפרעת לקות למידה לא-מילולית (NLD) – קווים מנחים לטיפול בקשיים בתפיסה חברתית ובתקשורת בין-אישית – מאת: ד"ר דבורה שני

הקדמה
עובדה ידועה היא כי הפרעת לקות למידה  (Learning Disability)הינה הפרעה הטרוגנית הכוללת סוגים רבים המובחנים זה מזה של קשיים ספציפיים. מחקרים העוסקים בתחום זה תורמים להבנה רחבה של המאפיינים בכל אחד מהסוגים, מסייעים בהבנת הגורמים לקשיים ותומכים בשלב ההתערבות הטיפולית ובבדיקה השיטתית של תוצאותיה.
כבר משנות הששים החלו להתפרסם התייחסויות לסוגים מובחנים של הפרעת לקות למידה. החלוקה הבסיסית מציעה את ההבחנה הקלאסית שבין לקויות שפתיות המדגישות קשיים מגוונים בתחום תהליכי קריאה וכתיבה לבין לקויות שאינן מילוליות ובהן ההיבטים הלקויים אינם שפתיים אלא חזותיים, מרחביים, פסיכו-מוטוריים ומתמטיים.
לחלוקה קלאסית זו שותפים הן חוקרים מהאסכולה הפסיכו-קוגניטיבית והן חוקרים מהזרם הנוירו-פסיכולוגי המשייכים את הלקויות השפתיות להמיספרת מח שמאל ואת הלקויות הבלתי-מילוליות להמיספרת מח ימין.
המאמר הנוכחי מתמקד בהפרעת לקות למידה לא-מילולית, מדובר בסינדרום  NLD(Non-verbal learning disability) המאפיין אחוזים בודדים מכלל לקויי הלמידה, כאשר לרוב מקובל לחשוב שמרבית לקויי הלמידה מסוג זה הינם בנים אך יש החולקים על כך. לקות למידה לא-מילולית ידועה גם בשמה 'סינדרום המיספרת ימין' (Right Hemisphere Syndrome) et al., 1987)   TranelVoeller, 1995.(      
סוג זה של לקות ידוע פחות ונחקר פחות ביחס ללקויות השפתיות, כגון דיסלקסיה או דיסגרפיה. כמו כן, אבחון לקות למידה לא-מילולית  מתקיים במקרים רבים בגיל מאוחר יותר ביחס ללקויות השפתיות. הסיבה לכך היא שכתלמידי בית-ספר הם נחשבים מהירי קליטה, מקדימים לרכוש מיומנויות יסוד בקריאה וכתיבה, קוראים הרבה, מפגינים ידע רב בתחומים מגוונים והישגיהם הבית-ספריים בשנות הלימוד הראשונות בדרך-כלל משביעי רצון (Tsatsanis & Rourke, 2003). עם זאת, לקות למידה לא-מילולית משפיעה גם היא (אם כי באופן שונה) על אספקטים רבים בלמידה כגון קושי בחוויות למידה חדשות, הבנת המשמעות הנסתרת בטקסטים כתובים, קושי במתמטיקה ועוד.
הפרעת לקות למידה לא-מילולית נחשבת מורכבת יותר לטיפול. הפרוגנוזה לרוב פחות אופטימית ביחס ללקויות השפתיות ונראה כי ללא טיפול הסימפטומים נוטים להחמיר עם הגיל בשל האתגרים השונים הצצים בפניהם בגיל ההתבגרות ולאחר מכן Harnadek & Rourke,1994);(Telzrow & Koch,  2003 .
רוארק (1989,1990,2000Rourke, ) הבחין בין שני סוגים בסיסיים של לקות למידה אשר יפורטו להלן. הסוג הראשון הוא לקות שפתית הכוללת הפרעות בעיקר בתפקודי שפה ותפקודים לשוניים, לקות זו  נחקרה  רבות והיא  נפוצה  באוכלוסיה    L.D. Characterized Primarily by Disorder of Linguistic  Functioning)), סוג זה מכונה גם לקות קריאה-כתיבה (RS – Reading-Spelling). סוג זה של לקות למידה מאופיין בפגיעה באספקטים לינגוויסטיים ותפיסה שמיעתית ביחד עם תפקוד נורמאלי בנושאים לא מילוליים, בתפיסה טקטילית ובמיומנויות של ראיה מרחבית ופסיכו-מוטורית. המיומנויות הפגועות קשורות בתפקודי המספרה שמאלית.
הסוג השני – לקות שאיננה שפתית, כוללת  הפרעות מגוונות בתפקוד בלתי מילולי     ((L.D. Characterized Primarily by Disorder of Nonverbal Functioningסוג זה מכונה גם לקות אריתמטית (A – Arithmetic)והוא מאופיין בבעיות בקליטה חושית-ויזואלית וכן קשב וזכירה לחומר מסוג זה, בעיות במטלות פסיכו-מוטוריות, התנגדות לחוויות חדשות שמשפיעה לשלילה על התנהגות אקספלורטיבית. כמו כן מאופיין סוג זה של לקות למידה בבעיות באוריינטאציה מרחבית-ויזואלית, בעיות חשבון, התמצאות ימין-שמאל, קואורדינציה פסיכו-מוטורית, דיסגרפיה ויכולת אבחנה  טקטילית. המיומנויות הפגועות קשורות בתפקודי המיספרה ימנית.
 
מחקרים רבים שהתמקדו בהפרעת לקות למידה לא-מילולית הוסיפו מאפיינים של קשיים במישור נוסף ומרכזי – קשיים בהבנת מפה חברתית וביצירת קשרים בין-אישיים Kavale & Forness, 1996)). ישנם הטוענים כי אותם ליקויים נוירולוגיים שיוצרים קושי בהבנת משמעויות עמוקות בשפה הכתובה יכולים להיות גם המקור של בעיות בהבנת תקשורת לא-מילולית. אנשים הלוקים בהפרעתNLD פחות רגישים למשמעות החברתית של תנועות והבעות פנים, מתקשים להבחין בין סוגים של טונים ווקאליים. באופן זה יכולת התקשורת החברתית אצלם מושפעת לרעה.
 
אפיון לקות למידה לא-מילולית ואבחנה מבדלת
הסימפטומים הנחשבים מאפיינים בולטים ומרכזיים של לקות למידה לא-מילוליתHarnadek & Rourke,1994; Kravets et al. , 2006)) הינם:

  • קשיים בתפיסת מישוש בעיקר בצד שמאל של הגוף (הצד הנגדי להמיספרת ימין הלקויה).
  • קשיים בקואורדינציה פסיכו-מוטורית, בעיקר בצד שמאל של הגוף.
  • קשיים בתחום ויזואלי-מרחבי-ארגוני ולעתים דיסגרפיה.
  • קשיים בפתרון בעיות נון-ורבליות, יצירת מושג, בדיקת השערות, היכולת ללמוד מפידבק חיובי או שלילי בסיטואציות חדשות או מורכבות, הבנת יחסי סיבה-תוצאה.
  • יכולת מילולית טובה ומפותחת כולל זיכרון מילולי – משמשת אבחנה מבדלת קלאסית לעומת לקויי הלמידה השפתיים.
  • קשיים בהסתגלות לסיטואציות חדשות ומורכבות.
  • קשיים בתחום חשבון, אומדן, אריתמטיקה מכאנית.
  • הפרעות ייחודיות בשפה המאופיינות בפרגמאטיקה (התאמה למצב) פסיכו-לינגוויסטית גרועה, מעט שימוש בפרוזודיה (ניגון, אינטונאציה) בדיבור.
  • הסתמכות על השפה כאמצעי מרכזי לקשר חברתי, איסוף מידע והירגעות מחרדה.
  • קשיים בתפיסה חברתית, שיפוט חברתי, מיומנויות בין-אישיות. נטייה לרתיעה חברתית עד בידוד. סיכון של הפרעה סוציו-אמוציונאלית וסוגים של מופנמות פסיכו-פתולוגית. 
  • קשיים בתחום ההומור ובתחום היוזמה.
  • קשיים בתקשורת לא מילולית, מיעוט תנועות, דיבור מונוטוני.

 
לעתים אנו נתקלים בקושי באבחנה מבדלת של לקות למידה לא-מילולית לעומת הפרעת אספרגר הנחשבת חלק מסינדרום האוטיזם אך בעלת קווים דומים בכל הקשור לקשיים במישור החברתי והבין-אישי (Sparrow, 1993).אך בעוד שלקויי הלמידה הלא-מילוליים סובלים מאד מבדידות חברתית ועושים ניסיונות כדי ליצור קשרים, האספרגרים לרוב פחות זקוקים לקשרים החברתיים ופחות חשים צורך חברתי. כמו כן בעוד שלקויי הלמידה הלא-מילוליים לרוב מתקשים במתמטיקה ונגזרותיה, מרבית האספרגרים אינם לוקים בתחום זה וישנם אספרגרים היכולים אף להצטיין במתמטיקה ובמדעים בכלל.
 
הגורמים לקשיים  בתפיסה חברתית ובתקשורת בין-אישית לקויה אצל NLD
הבנת ההפרעה הייחודית והיכרות מקרוב של עשרות מקרים של לקויי למידה לא-מילוליים מלמדות כי  ניתן לסייע ולשפר באופן מהותי את התערותם בחברה, את התאמתם למסגרות חברתיות ואת סיכוייהם לנהל מערכות יחסים משמעותיות עם אחרים.
הניסיון מלמד כי קיים מכנה משותף חזק ומשמעותי בין הסובלים מהפרעת NLDבכל הקשור להתנהלותם החברתית.
על מנת לסייע למטופלים אלה בקשיים החברתיים יש להבין את הגורמים הפועלים מתחת לפני השטח אשר אינם מאפשרים להם תפיסה חברתית תקינה והתקשרות בין-אישית יעילה Kavale & Forness, 1996)).
 
 
בין הגורמים המשמעותיים ביותר להתנהלות חברתית לקויה אצל  NLDניתן לציין:
 

  1. חוסר הבנה של  רבדים נסתרים של השפה האנושית המדוברת–  הסובלים מהפרעת NLD מבטאים שליטה גבוהה בכל הקשור לאוצר מילים רחב, משלב לשוני גבוה, ניסוח רהוט וכדומה. עם זאת, אינם יודע 'לקרוא בין השורות' ולהבין דברים שלא נאמרו במפורש. הם מתקשים בהבנת רמזים, סימנים ומשמעויות נסתרות של המלל עצמו. הסיבה לכך היא שהם אינם ערים לניגון הדיבור (הפרוזודיה) ולאינטונאציה שבה נאמרים הדברים, מתקשים לתפוס את ההקשר החברתי של השפה הדבורה, מתקשים לקרוא ולפרש הבעות פנים המתלוות לשפה הדבורה(Dimitrovski et al.,1998)  ועוד. קשיים אלו מגבילים אותם מאד בהשתלבות בשיחה יום-יומית ולעתים תורמים לדימוי שלהם כאנשים 'מוזרים' או 'מנותקים'.

 

  1. חוסר בקיאות והתמצאות במורכבות העולם הרגשי – הסובלים מהפרעת NLDמתקשים להמשיג במילים נושא כה מופשט כרגשות אנושיים, לעתים אינם יודעים לקשר בין הבעת הפנים והרגש המסתתר מאחוריה(Dimitrovski et al.,1998) ,לעתים אינם קולטים נכון את הרגש שמבטא בן-שיחם ואינם יודעים לגלות אמפתיה כלפי הזולת. כמו כן הם מתקשים בביטוי רגשות, בהתאמת הבעות פניהם לתחושותיהם, לעתים הבעת פניהם קפואה משהו ולא ניתן לדעת כיצד הם מרגישים באמת. ניתן להבין כיצד מוגבלות זו פוגעת ביכולתם ליצור קשיים משמעותיים בחברה.

 

  1. חוסר מודעות לתהליכים בין-אישיים ולדינמיקה של יצירת קשר –הסובלים מהפרעת NLDמתקשים בהבנת מהות יצירת קשר בין שני אנשים. דרכי ההתקשרות שלהם והאופן שבו הם מנסים להתחבר לאחרים נתפסים לעתים קרובות כבלתי יעילות ויוצרים התרחקות במקום קירבה. הם מתקשים להשתלב בשיחה ואינם מצליחים 'להגיד את הדבר הנכון במקום הנכון'. לעתים הם יכולים לקשור קשר סתמי, שטחי ומקומי אך אינם יודעים לפתח אותו לרבדים עמוקים יותר ולשמור על המשכיותו. כמו כן הם מתקשים להיות אמפאתיים, לגלות התעניינות בזולת ולהבין אותו, מתקשים לשתף אחרים בעולמם הפנימי ובאופן זה לא נוצרת התשתית הדרושה למערכת יחסים משמעותית עם האחר( Kravets et al. , 2006)    .    

תחושות התסכול והבדידות שלהם הולכות ומתעצמות עד שבשלב מסוים לעתים הם 'מוותרים', מסתגרים וחדלים מניסיונות ליצור קשר. הצורך החברתי של NLDהוא גבוה, הם משתוקקים 'לדעת' ליצור קשרים וחשים אבודים כאשר אינם מצליחים בכך לאורך השנים.
 
 
תיאור מקרה ושיטת ההתערבות
רקע כללי
ירון (שם בדוי) הגיע ל'מרכז ללקויי למידה מתבגרים ומבוגרים' כשהיה תלמיד כתה יב' בגיל 17. אמו פנתה אלי מודאגת ומוטרדת, העלתה חששות כבדים לגבי עתידו, סיפרה שאין לו חברים והוא כמעט ואינו יוצא מביתו. היו לה ספקות האם יוכל להתגייס לצבא, האם אי פעם ימצא את דרכו בחיים.
ירון היה מאובחן כלקוי למידה לא-מילולי ואכן ביטא את מרבית התסמינים המאפיינים הפרעה זו.
אפיונים יחודיים של ירון
בתחילת המפגשים עם ירון בלט אופן הליכה מוזר, היה משהו מסורבל בתנועות הגופניות, משהו לא מאורגן, נדמה כאילו לא ידע מה לעשות עם ידיו ורגליו והם פעלו ללא התאמה טובה ביניהם.
בנוסף, ניכר בו שאינו יודע מה מצופה ממנו לאחר שנכנס, הוא התלבט האם נכון ומתאים להושיט את ידו ללחיצה, האם עליו לומר דבר מה, האם עליו לפסוע לפני או אחרי לכיוון חדר הטיפול. התלבטויות אלו בלטו בהתנהגות אמביוולנטית ולבסוף נשאר לעמוד ליד הדלת עד שקיבל הזמנה מילולית מפורשת. גם כאשר נכנס לחדר ביטא חוסר בטחון לגבי המצופה ממנו, מתי עליו לשבת והיכן. נדרשה הנחיה מילולית ברורה כדי שיבין ומיד יפעל.
הדיבור של ירון היה מונוטוני והפרוזודיה חד-גונית. לא היו בדיבורו עליות וירידות בגוון הקול, דיבור כשל רובוט מתוכנת. עם זאת, שטף הדיבור היה מעולה, אוצר המילים שבו בחר להשתמש היה רחב ועשיר מאד, הרבה מעבר לנער בגילו. הוא הפגין ידע כללי עשיר במיוחד, סיפר על עיסוקיו הרבים והמגוונים, על תחומי עניין ועל מחשבות פילוסופיות שהיו לו בנושאים רוחניים. בין היתר, היה עסוק בלימוד עצמאי של השפה הסינית-מנדרינית (דרך תוכנת מחשב וספרים), שיכלול מיומנויות הג'גלינג שלו, לימוד שירה בטכניקות מיוחדות אצל מורה שגם היה מעין מדריך רוחני ועוד. בכל אחד מהתחומים שבהם החליט לעסוק, נדמה כאילו העיסוק הוא מוגזם וקיצוני. ירון נהג להקדיש שעות על גבי שעות ללימוד התחומים החביבים עליו, הוא לא סתם למד שירה, הוא התאמן ושכלל את יכולותיו ללא הרף וללא יכולת להפסיק. השאיפה שלו הייתה להגיע לשלמות, בפחות מזה לא יכול היה להסתפק ולעצור. באחת השיחות עם אמו, היא סיפרה בגאווה כי מהרגע שקנתה לבנה משחק חדש, הוא מתאמן בחצר במשך שעות כל יום ואינו מפסיק גם כשהחשיכה יורדת והראות חלשה. מבחינת האם זו הייתה התמדה ויסודיות והיא הייתה מרוצה מכך מאד. מבחינה אבחונית התנהגות זו מבטאת את הקושי בויסות ובבקרה, התמקדות-יתר, העדר גבולות וקושי במעבר ממשימה למשימה.
השיחות עם ירון היו תמיד מעניינות ומרתקות, הוא הביא לידי ביטוי ידע עצום על מגוון תחומים, הוא נהג לקרוא ולהתעמק בכל תחום דרך קריאה אינסופית של חומרים באינטרנט ובספרים שהיה רוכש. הוא נטה להפגין את ידיעותיו ואהב להרשים כך גם את בני כיתתו. אולם לאכזבתו, לא רק שבני כיתתו לא התלהבו משפע פרטי המידע שנהג להשמיע, הם התייחסו אליו בחשדנות והתרחקו, כינו אותו בשמות כמו 'פרופסור' ולעגו לו כי הוא מדבר ומתנהג מוזר. מעולם לא הרגיש אחד מהם, הוא הרגיש ניכור ודחייה ולא הצליח לרכוש לו אף חבר. לעומת זאת, מצא שפה משותפת עם שניים מהמורים ונהג לשוחח איתם בהפסקות כדי לא להיות לבד. ירון לא נהג להזמין אליו חבר או להתארח אצל מישהו אחר, למעשה לא הבין למה יש בכך צורך ומה המשמעות של הזמנת חבר אליו הביתה. הוא גם לא ידע מה עליו לעשות ואיך מצופה ממנו להתנהג במידה ויגיע אליו חבר. חוסר המיומנויות החברתיות שלו היה מדהים ועמד בניגוד משווע לרמת משכל גבוהה מאד. הוא תאר גם את רצונו העז שתהיה לו חברה אולם לא היה לו מושג מה עליו לעשות, מבחינתו לדבר עם בחורה היה קשה יותר מאשר לדבר עם סיני (שהרי למד לדבר סינית אך לא למד לדבר עם העם הנשי…).
 
קווים מנחים לטיפול  בתפיסה חברתית ובתקשורת בין-אישית לקויה אצל NLD
שיטת ההתמודדות שפותחה על ידי להתמודדות עם הקשיים הייחודיים שלNLD  תוצג להלן בשלושה שלבים באמצעות הטיפול בירון.
 
שלב ראשון  –  לימוד רבדים נסתרים של השפה המדוברת
השיחות עם ירון קלחו בדרך-כלל אולם במהלך הפגישות ניתן היה להבחין כי לעתים לא הבין נכון את משמעות השאלות שהופנו אליו, היה צורך להסביר למה התכוונתי מעבר למילים המפורשות. נראה כי הוא מתקשה להבין את הכוונה הנסתרת והתייחס לדברים כפי שהם, בעיקר התייחס למשמעות המילולית של המשפטים ברובד הגלוי והחיצוני ולא למשמעויות ברבדים עמוקים יותר.
במפגשים עם ירון הוקדשו מאמצים רבים כדי להקנות לו את היכולת להבין למה אנשים מתכוונים כאשר הם אומרים כך או אחרת. למעשה, בשום מסגרת לימודית לא לומדים נושא כזה, גם בבית ההורים מניחים כי זו יכולת שיש לכל ילד ואינם מקדישים זמן ללימוד כזה.
אצל ירון ואצל כל לקויי הלמידה הלא-מילוליים, יכולת זו אינה מולדת ויש צורך להקנות מיומנויות וללמדה כפי שמלמדים לקרוא ולכתוב. העבודה הטיפולית במישור זה כוללת הדגמות רבות, סימולציות, ניתוח מקרים שהמטופל מביא לחדר הטיפולים ועוד. המטופל לומד לנתח ולהפריד בין הרבדים השונים של השפה המדוברת וכן לקשר את הבנת הנאמר להבעות הפנים המתלוות, לסיטואציה ולהקשר החברתי.
 
שלב שני –  הקניית ידע על מורכבות עולם הרגש האנושי
ירון סיפר באריכות ובכישרון ביטוי מרשים על חייו בבית-הספר ובבית, השתמש בתיאור עובדות טכניות רבות, אולם בלט העדר התייחסות לרגשות. הוא ידע להסביר ברמה גבוהה מאד על פילוסופיה סינית מסוימת אולם לא ידע להשיב על שאלה פשוטה המתייחסת לתחושות שהיו לו אתמול בארוחת הערב המשפחתית, או לרגשות שעלו בו כאשר לא רצה להצטרף לטיול השנתי הכיתתי.
במהלך שיחותינו, כאשר היה עולה נושא רגשי, נהג להשתתק ולחדול לרגע מהדיבור השופע והרהוט. לאחר הפוגה קלה היה מבקש שאסביר לו למה אני מתכוונת.למעשה, ירון ביקש שאסביר לו מה שנראה ברור מאליו לגבי מרבית האנשים.
כדי להתמודד עם הנושא הרגשי, כדאי להיעזר בנקודות החוזק של המטופל המתמקדות כמובן בתחום הוורבלי.במפגשים עם ירון נהגנו להגדיר במילים מפורשות איזה רגשות אנושיים יש, כשהזכרנו רגש מסוים הסברתי בהגדרות מילוליות בדיוק למה הכוונה. יותר מכך, דגש רב שמנו על הקישור שבין רגש מסוים לבין הבעת הפנים או ביטוי גופני אחר המלווים אותו. תחום זה היה קשה ביותר עבור ירון מכיוון שהבעת הפנים שלו הייתה כמעט קפואה והוא לא ידע להתאים בין התוכן הוורבלי של דיבורו לבין ההבעה המתאימה. הוא גם לא ידע לקרוא נכון ולהבין הבעות פנים של אנשים בסביבתו. כמו כן היה לו קושי עצום להבין איך יכול להיות שרגשות של עצב, דאגה ושמחה יכולים להיות מהולים זה בזה, הוא התייחס לנושא זה כשחור ולבן – בן-אדם יכול להיות או עצוב או שמח. שוב, ההתמודדות בטיפול עם תחום זה הייתה דרך הרבה מאד הסברים מילוליים. הוא למד את הנושא הרגשי כפי שלמד את השפה המנדרינית, היה תלמיד שקדן וסקרן. היה נראה שגילה כאן תחום חדש ללמידה, מה שהיווה עבורו אתגר להבין רגשות ושפת גוף לא-מילולית. הסברתי לו כל דבר דרך הרבה מאד דוגמאות והמחשות, לדוגמא דיברנו על תחושות של אם שבנה מתגייס לצבא – היא גם דואגת (הוסבר במילים למה היא דואגת, מה מעלה אצלה חששות, מהו הרגש הזה 'דאגה'), היא גם שמחה וגאה (הוסבר ממה נובע רגש 'השמחה' ואיך הוא בא לידי ביטוי, מהי תחושת הגאווה של אותה אם שמרגישה שהילד גדל ועומד ברשות עצמו), היא גם מחייכת וגם מזילה דמעה (הוסבר מדוע אין סתירה בין הדברים).
למעשה, ירון קיבל מעין סידרת 'שיעורים' בנושא קשת הרגשות האנושיים וביטוייהם. עד תחילת מפגשי הטיפול ירון לא הכיר כלל תחום זה והייתה לו בורות מסוימת שעמדה בניגוד מדהים לבקיאות שגילה בנושאים אחרים.
ההסברים לגבי הרגשות היו מאד ורבליים, זו השפה שירון שולט בה ומבין אותה. הרבה דוגמאות והמחשות עזרו לו להבין אופנים שונים של יישום הידע החדש שרכש בנושא רגשות. בהדרגה ירון למד לזהות את הרגשות העולים בו במצבים מגוונים, למד להמשיג אותם ולבטא אותם, כמו כן למד לשתף ברגשות אלה אנשים קרובים.
 
שלב שלישי – הקניית  מודעות לתהליכים בין-אישיים ולדינמיקה של יצירת קשר
במהלך השיחות עם ירון לובנו סוגיות בסיסיות על-מנת להבין את תפיסת עולמו, את עמדותיו ואת נקודת המבט הייחודית שלו ביחס למושגים בעולם התוכן החברתי הנראים כביכול ברורים מאליהם. בתהליך טיפולי כזה יש להתמקד במצבים חברתיים שונים, לדון באפשרויות פעולה מגוונות ולאפשר למטופל  לבדוק באופן כזה את עצמו ואת התנהגויותיו.
מספר דוגמאות לסוגיות העולות בשיחות הטיפוליות:

  • מה נחשב בעיניך חבר טוב –  מהי תקשורת נעימה עבורך, אלו תחומי עניין אתה יכול לחלוק עם חבר, איך מתאים לך להעביר  זמן בצוותא עם חבר.
  • מה חברים נוהגים לעשות ביחד – מהם סוגי הבילויים והעיסוקים החברתיים  אשר מדברים אליך והיית רוצה לנסות.
  • על מה חברים מדברים – כיצד אתה רואה את דינמיקת הקשר ואת מהות השיחות, על אילו תכנים היית יכול לדבר עם חבר.
  • הבדלים מהותיים בין מעגל החברים הקרובים לבין מעגלים רחוקים יותר של מכרים או ידידים – מה לדעתך יוצר את ההבדל בין סוגי המעגלים החברתיים.
  • כיצד ניתן 'לרכוש' חברים – איך אתה מנסה ליצור קשר ראשוני, איך יכול להתאים לך ליצור הדרגתיות בהעמקת קשרים עם אנשים, באילו תכנים ועם אילו אנשים היית יכול להגיע למצבים של חשיפה ושיתוף.
  • איך מנהלים שיחה קולחת – מה לדעתך אפשר ומתאים לומר לאדם שזה עתה פגשת כדי להתיידד עמו, מה מתאים לומר למכר ותיק, איך להביע התעניינות באחר, באלו תכנים אישיים אפשר ומתאים לך לשתף אחר.
  • איך יוזמים שיחה או מפגש עם חבר – איך אתה יכול ליצור שיחה  פנים מול פנים, בשיחת טלפון, בשיחה בפייסבוק או במסנג'ר וכדומה. מה מקובל לומר (או לכתוב) בכל אחת מהמדיות כדי ליזום מפגשים חברתיים.
  • איך לארח חבר שמגיע הביתה –  מהי משמעות האירוח של אחר בחדר הפרטי שלך, איך אתה יכול להיערך מראש לכך שחבר שיגיע ירגיש בנוח וייהנה.
  • איך להתארח אצל חבר בביתו – מהי התנהגות מקובלת בבית זר שאינו שלך, איך אתה יכול להתאים את עצמך לסביבה חדשה.
  • איך להעמיק קשר קיים – מה אתה יכול לעשות כדי להשקיע מאמץ ולעלות לשלב מתקדם יותר בהיכרות עם אדם שאתה נמצא עמו בקשר מסוים.

 
לירון היה קשה מאד בתחילה להתייחס לסוגיות אלו, הוא ביטא חוסר 'ידע חברתי' וחוסר יכולת להתמודדות. יחד עם זאת,  הוא רצה מאד לקבל ידע וללמוד אודות נורמות חברתיות.
הסוגיות הללו עוררו אצל ירון עניין רב ובמהלך פגישותינו נהגנו לנתח ולהמשיג הגדרות שונות, מצבים שונים ותהליכים שונים הרלוונטיים לעולם התוכן החברתי. ירון היה שותף פעיל וערני במיוחד לנושאי שיחה אלו, הוא נהג לשאול שאלות רבות אשר לדבריו תמיד רצה לשאול אך חש מבוכה והתבייש בכך שאינו יודע מה שלכאורה ברור מאליו.
יותר ויותר עברנו משלב ההסברים המילוליים לשלב היישום וההתנסות בפועל. להלן מספר דוגמאות:

  • כאשר ניתחנו את הסוגיה איך לארח חבר שמגיע אליו הביתה, עסקנו הרבה בנושא עיצוב החדר האישי שלו כדי שיתאים לאירוח חברים. ירון הגיע לתובנה שהחדר שלו אמור להיות נוח ונעים, כולל מקומות ישיבה, מערכת מוזיקה ומחשב. המודעות החברתית שלו התחדדה, לפתע ראה את החדר שלו בעין חיצונית וניסה לדמיין כיצד יחוש החבר אצלו בחדר מתוך רצון אמיתי שהמפגש החברתי יהיה מהנה.
  • בסוגיה העוסקת ביוזמה להזמין חבר למפגש חברתי –  ירון חשש מאד להתקשר טלפונית למי שרצה להזמינו. ראשית, מיומנויות השיחה בטלפון היו חלשות אצלו והוא לא ידע איך להמשיך ולפתח שיחה מעבר למילות הפתיחה. היה חש נבוך ולא ידע מה הוא אמור לומר בהמשך. שנית, באם אזר אומץ והתקשר נהג לשאול את החבר האם הוא רוצה להיפגש ביום מסוים ובשעה מסוימת, בלא להשאיר מרחב התגמשות לגבי מועד הפגישה. באם קיבל תשובה שלילית מאותו חבר לגבי המועד שהציג, סיים בכך את השיחה ולא הציע יום אחר או שעה אחרת. כדי להתמודד עם מצבים אלו ערכנו הרבה מאד סימולציות של שיחות טלפון תוך החלפת תפקידים, ירון קיבל כלים של העלאת נושאי שיחה אפשריים, כלים לפיתוח השיחה לכיוון של תחומי עניין משותפים, כלים של הקשבה לצד השני והתייחסות לדבריו ולטון דיבורו, כלים להציע מפגש באופן פתוח יותר מבחינת הזמן והמקום על מנת לאפשר תיאום גמיש בינו לבין החבר.
  • בשיחה אחרת דנו בבעיה יוצאת דופן שהעלה ירון – כיצד עליו להתנהג כאשר הוא מתארח אצל חבר ולפתע החבר מודיע שעליו לצאת מהבית לסידורים אישיים. הוא לא ידע האם עליו ללכת הביתה או להישאר ולארח חברה להוריו הצופים בטלוויזיה. ירון הציג אירוע אמיתי שנתקל בו ואכן לא הבין מה מצופה ממנו לעשות, הוא חש חוסר נעימות כלפי הורי החבר 'להשאירם לבד' ולכן נשאר בביתם עד אשר ביקשו ממנו (בנימוס) ללכת הביתה. אירוע מסוג זה ממחיש את הקשיים בתפיסה החברתית של     NLD   ואת המבוכה הנוצרת במצבים חברתיים שבהם אינו יודע כיצד לנהוג ומהי הנורמה החברתית. על מנת להתמודד עם סיטואציות כאלה ואחרות, יש להתייחס למצבים שמביא המטופל מחיי היום-יום שלו ולנתח מהי הדרך הנורמטיבית להתנהגות החברתית הרצויה. הלמידה שירון ומטופלים אחרים מפיקים מתהליך זה היא מהירה יחסית והם מסוגלים תוך זמן לא ארוך להפנים וליישם זאת במצבים שהם נתקלים בהם.

 
סיכום שיטת הטיפול ותוצאות ההתערבות
במאמר זה תוארה הפרעת NLD   בדגש על הקשיים החברתיים הייחודיים לה. אין מדובר כאן על קשיים חברתיים הנובעים מחוסר בצורך חברתי האופייני להפרעת אספרגר או מדימוי עצמי נמוך האופייני ללקויי למידה דיסלקטים. מדובר על קשיים חברתיים הנובעים מקושי בקריאת מפה חברתית וקושי בהתקשרות בין-אישית יעילה.
במאמר הוצעו 3 גורמים לקשיים הללו:
ראשית, חוסר הבנה של  רבדים נסתרים של השפה האנושית המדוברת. הכוונה לקושי להבין דברים שלא נאמרו במפורש, להבין רמזים, סימנים ומשמעויות נסתרות בשפה, העדר מודעות לפרוזודיה ולאינטונאציה שבה נאמרים הדברים. 
שנית, חוסר בקיאות והתמצאות במורכבות העולם האנושי הרגשי. NLD מתקשים להמשיג במילים רגשות אנושיים, מתקשים לקשר בין הבעת הפנים והרגש המסתתר מאחוריה, מתקשים להבין את רגשות האחר ולהתייחס לכך.
גורם שלישי שצוין הוא חוסר מודעות לתהליכים בין-אישיים ולדינאמיקה של יצירת קשר. הכוונה לקושי בהבנת מהותו, אופן בנייתו ופיתוחו של קשר עמוק ומשמעותי הנמשך לאורך זמן. 
כפועל יוצא מגורמים אלוNLD    מרגישים לעתים קרובות בדידות חברתית, תסכול, כמיהה לקשר ולשינוי הסטטוס החברתי שלהם. 
הוצעה שיטה טיפולית המותאמת לגורמים העומדים בבסיס ההפרעה החברתית והכוללת שימוש בנקודות החוזק הורבליות של מטופלים אלו. דרך לימוד רבדים נסתרים של השפה המדוברת, הקניית ידע על מורכבות עולם הרגש האנושי והקניית  מודעות לתהליכים בין-אישיים ולדינאמיקה של יצירת קשר, NLDרוכשים בהדרגה את הכלים והמיומנויות הדרושים כדי להשתלב טוב יותר בחברה וליצור מערכות יחסים משמעותיות.
 
הטיפול בירון נמשך כשנה עד למועד גיוסו. בשנה זו ירון חידד את ההבנה החברתית שלו, שיפר את קריאת המפה החברתית שלו, רכש לעצמו מספר חברים חדשים עמם עמד בקשר אינטנסיבי ומהנה ואף יצר קשר זוגי חדש. כאשר התגייס לצבא הגיע עם תחושת בטחון אישי ביכולות החדשות שרכש לעצמו והצליח להתחבב על חבריו לטירונות ועל מפקדיו. הוא סיים את הטירונות כחייל מצטיין ובכך קיבל משוב מעודד על תפקודו המקצועי והחברתי. בשל הקול המיוחד המאפיין אותו ודיבורו הרהוט והשוטף הוא שובץ לתפקיד של מתן מענה טלפוני לפניות אזרחים וכן שולב בתחום של קריינות בטקסים. הוא הצליח להביא לידי מימוש את יכולותיו המיוחדות בשירות הצבאי וזכה להערכה רבה על כך, מספר חבריו עולה בהדרגה והוא הפך להיות דמות אהודה ביחידתו.
 
 
 
 
References
Dimitrovski, L., Spector, H., Levy-Shiff, R. , & Vakil, E. (1998). Facial expressions and NLD.  Journal of Learning Disabilities, 31, pp. 286-292.
 
Harnadek, M.C.S., & Rourke, B.P. (1994). Principal Identifying features of the syndrome of Nonverbal learning disabilities in children. Journal of learning disabilities, 27, 3, p. 144-154.
 
Kavale, K.A., & Forness, S.R. (1996). Social skill deficits and learning disabilities: A meta-analysis. Journal of Learning Disabilities, 29, 226-257.
 
Kravets, S., Faust, M., Lipshitz, S., & Shalhav, S. (2006). Students with nonverbal learning disabilities: Study of learning disabilities and social adaptation. http://www.ldonline.org/article/6113.
 
Rourke, B.P. (1989). Nonverbal learning disabilities: The syndrome and the model. New York: Guilford Press.
 
Rourke, B.P. (2000). Neuropsychological and psychosocial subtyping: A review of investigations within the Unive Windsor laboratory. Canadian Psychology, 36,34-50.
 
Rourke, B.P. Del Dotto, J. E. Rourke, S.B., & Casey, J. E. (1990). Nonverbal learning disabilities and a case study.  Journal of School Psychology, 28, 361-385.
 
Sparrow, S.S. (1993). Asperger's syndrome and nonverbal learning disabilities syndrome: Developmental and clinical aspects. Journal of Clinical and  Experimental Neuropsychology, 15, 41.
 
Tsatsanis, K.D., & Rourke, B.P. (2003). Syndrome of Nonverbal Learning Disabilities: Effects on learning. In A. Kotkin (Eds.) Therapists guide to learning and attention disorders (pp. 109-145). New York: Academic Press.
 
Telzrow, C.F., & Koch, L.C. (2003). Nonverbal learning disability: Vocational Implications and rehabilitation treatment approaches. Journal of Applied Rehabilitation Counseling, 34,2, p. 9-16.
 
Tranel, D., Hall, L.E., Olson, S., & Tranel N.N. (1987).  Evidence for a right-hemisphere developmental learning disability. Developmental Neuropsychology, 3, 113-127.
 
Voeller, K. K. S. (1995).  Clinical neurologic aspects of the right-hemisphere deficit syndrome. Journal of Child Neurology, 10, Supplement Number 1, S16-S22.

 
  Autumn Leaves

 
 

ד"ר דבורה שני, פסיכולוגית חברתית-תעסוקתית
המרכז ללקויי למידה מתבגרים ומבוגרים
  שיבת ציון 14, כפר-סבא,   טל' 09-7420303, 054-2020129
www.drdebby.co.il

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

חיפוש

קטגוריות מאמרים

פוסטים אחרונים