גישה נוירו-התנהגותית להפרעת קשב (ADD) בנישואין

גישה נוירו-התנהגותית לטיפול בהפרעת קשב (ADD) בנישואין

אצל אנשים מבוגרים

לואיס ג'רבי-פיק

פסיכולוגית, פסיכותרפיסטית, מדריכה בכירה
ר"ח הל"ה 22 1#, ירושלים 93661

 

            תַקצִיר


 
מילות מפתח: ADD(הפרעת קשב); מודל נוירו-התנהגותיות; טיפול התנהגותי; טיפול קוגניטיבי; טיפול תרופתי.
תרגום מקורי מעברית לאנגלית ועריכה: ד"ר ג'ק פרידמן
תרגום חוזר לעברית: מיכל סינוביץ'
____________________________________________________________
 
ברצוני להציג גישה טיפולית נוירו-התנהגותית לטיפול במבוגרים עם הפרעת קשב (ADD), שנובעת מניסיון רב השנים שיש לי עם עולם ה-ADD.
    זהו מודל עבודה המבוסס על הניסיון המשולש שלי:
    1. לימודים אקדמיים וכנסים נוירולוגיים על הפרעת קשב.
    2. מפגשים בקליניקה שלי והידע שחלקו עמי עמיתיי בעשר השנים האחרונות.
    3. ידע שצברתי מתחומי הריפוי בעיסוק והפיזיותרפיה.
 
בעבר,  ADD נקשר בעיקר עם פעילות אינטלקטואלית והישגים (וויליאמס ותומסון, 1998), אך מהידע  שהצטבר לאורך השנים עולה שתסמונת ADD  משפיעה על החיים מכל ההיבטים: קוגניטיבית, רגשית, חברתית התנהגותית (אמן, 2001).
    במהלך עשר השנים האחרונות, טיפלתי במבוגרים המנסים להתמודד עם קשיים בתחומים רבים של החיים – נישואין, עבודה, קשרים חברתיים ועוד.
    פעמים רבות במהלך השנים הללו, לאחר כמה פגישות עם לקוחות חדשים, התחלתי להבחין בתהליכי חשיבה ייחודיים.
    במקביל גם שקעתי בלימודי ADDוכך התחלתי לראות קשרים בין חשיבה טיפוסית של ADD(פנטקוסט, 2000) והגישה לחיים של הלקוחות.
    התחלתי לשלוח יותר ויותר לקוחות לאבחון ADDופעמים רבות נוכחתי לראות שההשערה שלי כי ללקוחות הללו יש ADDאכן נכונה.
    בזמנו הבנתי שאני לא יכולה להמשיך להשתמש בעקרונות הטיפול הרגילים כפי שעשיתי בעבר ועליי לשנות גישה. הייתי צריכה למצוא טכניקות שיעזרו ללקוחות להתנהג על פי קודים חברתיים ולהצליח בחיי היומיום .
    התחלתי לפתח עוד ועוד טכניקות, שלאחר מעשה התגלו כשימושיות מאוד.
    בשל מגבלות המקום לא אוכל להציג את כל מגוון השיטות שפיתחתי כדי להתמודד עם התסמונת ולכן אדון רק בשלוש מהן. מאותה הסיבה אגביל את עצמי לשלושה "תסמינים-מנגנונים" של ADDשמשפיעים על תחומי חיים רבים ולא אתייחס לכל התסמונת.
 
התסמינים של ADDאליהם החלטתי להתייחס במאמר זה הם:
    1.   הנטייה של אנשים עם ADDשלא לקשר בין אירועים שונים שהם חווים.
    2.   הנטייה לראות את העולם כ'שחור-לבן' ולרוב – כ'שחור'
    3.   הנטייה לחוות דברים, אנשים ואת העולם כלא ידידותיים או אפילו עוינים.
    לשלושת התסמינים הללו ישנה השפעה הדדית.
 
אדם חכם פעם אמר לי: "כאשר רואים את העולם ב'שחור ולבן', כל מה שאינו לבן הוא 'שחור'!"; – דבר הגורם כמובן לאדם לראות בעיקר 'שחור'. עם נקודת מבט כזו, ברור שרוב הזמן תהיה לאדם התחושה שהעולם אינו ידידותי, במיוחד כאשר הוא אינו מבחין בקשר כלשהו בין אירועים ואינו מחיל כללים רגילים בתהליך ההבנה (סיבה ותוצאה, לפני ואחרי, ועוד).
    אני זוכרת שכאשר התחלתי להשתתף בכנסים שונים על ADDוקשיי למידה, שמעתי שוב ושוב נוירולוגים דנים על ADDומניחים כי יתכן והתסמונת היא תוצאה של הפרעה "תקשורתית" בין הנוירונים במוח. שמעתי זאת פעמים רבות, ותמיד לאחר מכן ההסתייגות "אבל אנחנו לא בטוחים עדיין, שום דבר לא הוכח".
    במקביל, כפי שאמרתי קודם, טיפלתי במשך שנים רבות במבוגרים עם ADD. במסגרת זו הבחנתי כי אחד הקשיים הבולטים לאנשים עם תסמונת זו הוא הקושי ללמוד ב"בית הספר של החיים", בית הספר בו אין סיכומים ולא מפסיקים ללמוד בשעה 3 או 4 אחרי הצהריים. בגלל ה-ADD, לאנשים הללו יש קושי להתנהג על פי הנורמות של הסביבה בה הם חיים.
    ברצוני לתת עכשיו כמה דוגמאות קטנות מהקליניקה שלי, שיסייעו לזהות סוג זה של אדם:

דוגמא מספר 1

מבוגר עם ADDיושב ליד חבר במקום ציבורי. יכול להיות שמדובר בספרייה, בבית הכנסת או בפארק. בזמן כלשהו מגיע בנו בן ה-8 של החבר. במצב שכזה, היה מצופה מהמבוגר לקום ולעבור כיסא על מנת לאפשר לילד ולאביו לשבת זה לצד זה. התנהגות כזו לא עולה בדעתו של מבוגר עםADD  מאחר והוא לא מקשר בין שני האירועים כמתרחשים באותו הזמן.
    אם יתבקש, המבוגר עם ADDיעבור לכיסא אחר, אך לא ייזום את המעשה בעצמו.

דוגמא מספר 2

בדרך כלל, כאשר מישהו חולה בשפעת, מצופה ממנו שיחשוב על ההשלכות וכיצד עליו לנהוג במקרה שכזה, למשל: לבטל פגישות שנקבעו, ללכת לרופא ולהיבדק ולא להתקרב יתר על המידה לאנשים אחרים כדי לא להדביק אותם. אך מבוגר עם ADDלא יעלה זאת בדעתו.
    אדם עם ADDילך לרופא רק אם יחשוב שהרופא יכול לגרום לכאב לחלוף. הוא יישאר בבית רק אם הוא ירגיש סחרחורת ולא יוכל לקום מהמיטה, או מאחר שזה תירוץ טוב לא ללכת לבית הספר או לעבודה. הוא לא יישאר בבית למען רווחת האחרים או כי הוא עלול לסכן את עצמו.
 
המכנה המשותף של שתי הדוגמאות הללו הוא שהפעולות של אנשים עם ADDהן מאוד מיידיות ואגוצנטריות, מאחר שהם לא לוקחים בחשבון פרמטרים אחרים מלבד חוסר הנוחות שהם חשים באותו הזמן. הם לא מחברים בין הדברים השונים שהם חווים או יודעים על עצמם או על האחרים (מדעים, נורמות, חוקים וכו').
    המציאות (פסיכולוגית, פיזית, עתידית, וכו') של אדם עם ADDהיא מקוטעת, דהיינו: מפוצלת לחלקיקים המבודדים אחד מהשני. כל אירוע נתפס בנפרד ואינו קשור למה שקרה לפני או אחרי. אם נעשים חיבורים, הם מאוד שטחיים ופשטניים.
    לפעמים התפיסה הלקויה הזאת יכולה לגרום למצבים אבסורדיים.

דוגמא מספר 3

עובד עם ADDעוזב את המשרד באמצע היום למרות שהוא יודע שהמעסיק שלו אינו מסכים לכך. המעסיק, במקרה זה, מחליט להעלים עין. ביום למחרת, העובד מחליט שוב לעזוב באמצע היום, למרות – כפי שציינתי לעיל – שהוא יודע שאסור. הפעם המעסיק מעיר לו או מתעצבן והעובד חש מתוסכל מאוד כי לדעתו המעסיק הוא "בלתי צפוי". לא עולה בדעתו לקשר בין שני האירועים ולהגיע למסקנה שאולי המעסיק העלים עין במקרה הראשון אבל לא יסבול הישנות של המקרה.
 
ההתנסויות הללו עם הלקוחות שלי, בנוסף לדברים ששמעתי בכנסים, הובילו אותי למסקנה שהפרעה "תקשורתית" בין הנוירונים במוח יכולה למעשה להוות חלק מהסיבה, כפי שהסבירו הנוירולוגים, או לפחות גורם אטיולוגי (=סיבתי) חשוב של התופעה. אולי מדובר בשני צדדים של אותו המטבע. ה- ADDעצמו יכול להיות הגורם הבסיסי המשותף של האירועים וההתנהגויות שתוארו לעיל.
    באותו זמן הייתי גם בקשר הדוק עם מרפאים בעיסוק ואנשי מקצוע אחרים העוסקים ב- ADD. הבנתי שהטיפולים שלהם ניסו לפצות על, ולא לתקן, את הליקוי הנוירולוגי של ה-ADD. בעקבות המפגש עם אנשי מקצוע אלה וגישתם לתסמונת ADD, הנחתי כי ייתכן שיש דרך לפצות על הליקוי הנוירולוגי גם באמצעות טיפול התנהגותי.
    כדי לבדוק את ההשערה שלי פיתחתי מודל טיפול התנהגותי על מנת לעזור לאנשים עם ADDלהתגבר על מה שחסר לכאורה בצורת החשיבה שלהם, ובהמשך גם בהתנהגותם וביחסם לחיים.
    כפי שכבר ציינתי, אציג כאן רק מדגם של המודל.
    אתאר שלוש טכניקות שמטרתן לעזור לאנשים עם ADDלהבחין בקשר בין אירועים שהם חווים. במקביל הן מסייעות בראיית גוונים נוספים בעולם סביבם ולא רק בשחור ובלבן. בסוף התהליך, הלקוחות בדרך כלל מסוגלים לפתח גישה חיובית יותר לחיים.
    בשלב ראשון אני נעזרת בניתוח מפורט של חומר ספרותי. אני מתחילה עם סיפורים קצרים ומאוד פשוטים ורק אחר כך אנחנו מתקדמים לנתח חומרים הקשורים לחוויה האישית שלהם.

 

הטכניקה הראשונה (ניתוח של חומר ספרותי):

הייתי זקוקה לסיפורים קצרים טובים מאוד, המורכבים ממשפטים קצרים שיאפשרו לי להגיע בקלות אל הנקודות הקריטיות. אחרי חיפושים, בחרתי בספר "געגועיי לקיסינג'ר" מאת אתגר קרת. הסיפורים בנויים ממשפטים קצרים מאוד, בדיוק כמו שאני צריכה.
    אני בדרך כלל מתחילה לעבוד עם הסיפור הראשון: "לשבור את החזיר", ואני מסבירה ללקוח שאנחנו הולכים לבחון את הסיפור הזה, אבל בצורה מאוד שונה מזו שהוא רגיל אליה. אנחנו הולכים לנתח אותו משפט אחר משפט.
    המשפט הראשון הוא כדלקמן:
"אבא לא הסכים לקנות לי בובה של בארט סימפסון."
אחרי שקראנו את המשפט הראשון, אני מסבירה ללקוח שהמטרה שלנו היא לא רק להבין את המירב ממה שכתוב במשפט, אלא גם מתוך מה שלא כתוב (בכוונה, אנחנו לא מסתכלים על מה שכתוב בסיפור לאחר מכן). אני בדרך כלל אומרת שנחפש ביחד את "החיה המחוברת לזנב". אנחנו רואים זנב קטן ליד העץ ואנחנו צריכים לנחש מה היא החיה ש"מאחורי העץ".
    אנחנו מתחילים עם סדרה של שאלות: על פי מה שכתוב:
"אבא לא הסכים לקנות בובה של בארט סימפסון".
מיהו הסופר של הסיפור? ילד? בן? בת? איזה קשר יש לו או לה עם האב? איזה מין אבא יש לסופר?
    מה אנחנו יכולים להבין מהתנגדותו של האב? האם זה חוסר כסף, קמצנות או עיקרון חינוכי? מה אנחנו יכולים להגיד על האימא? איפה האימא? מהו תפקידה החינוכי?
    אנחנו מבלים זמן רב בבניית שאלות ובדמיון התשובות. כמובן, כל לקוח צריך פחות או יותר עזרה וכל אחד נותן שאלות ותשובות משלו.
    רק לאחר שמיצינו את כל האפשרויות, אנחנו עוברים אל המשפט השני.
 
המשפט השני הוא:
"אימא דווקא כן רצתה."
מה אפשר להבין אחרי שהוספנו "חלק זה של הזנב"? האם האימא מבינה את הצרכים של הילד טוב יותר מהאבא? מה זה אומר שהאם הביעה דעה שונה מהאב? האם יש קונפליקט או פתיחות? מדוע הסופר רוצה לחשוף את המחלוקת בין ההורים?
    רק לאחר שמיצינו את המשפט השני, אנחנו ממשיכים הלאה לשלישי.
 
המשפט השלישי הוא:
"אבא אמר שאני מפונק."
כאן אנו מקבלים תשובות לכמה משאלותינו. אנו מגלים יותר ויותר חלקים מ"הזנב". אנו מבינים שלאבא יש סיבות חינוכיות להגיד 'לא'. אנו לומדים כי הוא תומך בחינוך קפדני ודואג פחות לצרכים רגשיים.
 
זוהי הדרך שאני ממשיכה עם לקוחותיי, משפט אחר משפט, כדי להבין את הסיפור כולו ואת שלל הרבדים העמוקים יותר.
    בדרך כלל הלקוחות צריכים הרבה יותר עזרה כדי לחשוב על שאלות מאשר לתת תשובות. התשובות הן כמעט תמיד של הלקוחות עצמם.
    אנחנו מבלים זמן רב בהפנמת סוג זה של ניתוח על מנת למנוע קריאה והבנה שטחיות.
    בדרך כלל, הם נדהמים ממה שמתגלה להם דרך קריאה כזו ופתאום הם רואים ניואנסים שבעבר היו נסתרים מעיניהם.

טכניקה שנייה (ניתוח של אירועי חיים לא נעימים):

בהדרגה הם מצליחים לשלוט בטכניקה הראשונה, ובדרך כלל הם חולקים איתי כי הם החלו להשתמש בה כדי לנתח אירועים בחיי היומיום.
    בשלב זה אני יודעת שהגיע הזמן להתקדם אל הטכניקה השנייה,התקדמות שהלקוח עצמו יזם.
    כפי שציינתי, בנוסף לעובדה שאנשים עם ADDלא יוצרים קשרים בין אירועים שונים בחייהם, הם גם נוטים לראות את העולם ב'שחור ולבן' ובדרך כלל יותר ב'שחור' מאשר ב'לבן'. יש להם נטייה לראות אירועים יומיומיים מנקודת מבט שלילית.
    אחרי שלמדו לתת יותר מ'הסבר-פרשנות-הבנה' אחת ל'עובדה-אירוע-פרט', אני מרגישה יותר בנוח לנתח חומר מחייהם.
    כפי שאמרתי קודם, הם אלו היוזמים את המהלך ומביאים לחדר אירועים אישיים. בנוסף, הלקוחות מביעים רצון לנתח אירועים מחייהם באופן שונה מהדרך בה עשו זאת בעבר והמטרה שלי היא לסייע להם לזהות יותר ויותר ניואנסים באירועים שהם חולקים אתי.
    אני זוכרת כאשר לקוח אמר לי בראשית הפגישה:
"אימא לא מזמינה אותי לסוף השבוע הזה כי היא שונאת אותי."
מיד קלטתי את פוטנציאל העבודה הטמון במשפט זה והחלטתי לרשום אותו על הלוח. "אימא לא מזמינה אותי לסוף השבוע הזה"מוקף בעיגול ו-"בגלל שהיא שונאת אותי"בעיגול שני, עם חץ מחבר ביניהם.
    ביקשתי מהלקוח לשאול את עצמו את השאלה – ולא לענות – למה אמו לא מזמינה אותו לסוף השבוע ואז לעשות תרגיל דמיון ולתת לי חלופות מדוע אמו לא מזמינה אותו. כתבתי את הסיבות על הלוח, כל משפט מוקף בעיגול (ראו איור מצורף). הוא כבר הכיר תרגילים מסוג זה ולכן לא התקשה לעקוב אחר הוראותיי:
"כי היא לא מחבבת אותי"
כי היא לא יכולה לסבול אותי"
כי אני עושה לה צרות"
שאלתי אותו אם הוא יכול לחשוב על סיבות יותר ניטרליות ובהדרגה, עם עזרה ממני, הלקוח הסכים להעלות חלופות להצעותיו הקודמות, כגון:
"כי היא לא מרגישה טוב"
"כי היא הוזמנה לחברים"
"כי אחותי – שאני לא סובל – תהיה שם"
גם ההצעות החלופיות האלו נרשמו על הלוח. כך הלקוח יכול היה לראות ולהעריך את ההבדלים.


 
 


 


זוהי רק דוגמה אחת לאופן שבו השתמשתי בטכניקה זו, אך ברור שאפשר להשתמש בה בכל אמירה שהלקוחות מביאים לחדר.
    בהתחלה הלקוחות הסכימו לעשות את זה כי היה ברור שזה רק תרגיל. עם זאת, לאחר שעשו את התרגיל פעמים רבות על אירועים לא נעימים שונים, משהו התחיל להשתנות בדרך החשיבה שלהם. היא הפכה להיות פחות "שחור ולבן", ולמגוונת יותר, חיובית יותר, פתוחה יותר ופחות אגוצנטרית (ולעתים הלקוח אף שב כעבור שבוע לדווח כי אחת מהאפשרויות החיוביות שכתבנו אכן הייתה נכונה!).
    תרגיל זה הופך לשגרת עבודה במהלך כל פגישה.
    אני בדרך כלל בוחרת במשפט שהלקוחות מביאים לחדר ומבקשת מהם לעשות את התרגיל; הם תמיד מעלים רעיונות חדשים. לאחר מספר מפגשים עם תרגילים אלה, הלקוחות בדרך כלל מנסים למצוא פרשנויות חיוביות יותר של אירועים. הם מתחילים להבין שיש הבדל בין אירוע לבין הפרשנות לאירוע. פרשנות אינה עובדה אלא למעשה בחירה, ובחירה זו היא אישית ומשפיעה על התחושה שלנו בנוגע לאירוע.
    בשלב זה בדרך כלל מתעורר צורך בשינוי והתחדשות של רעיונות.

טכניקה שלישית (פיתוח של גישה חיובית):

ההתקדמות מן הטכניקה השנייה לטכניקה השלישית נובעת מהצורך ומהכנת הלקוחות לחיות בעולם חיובי יותר.
    את הטכניקה הזו ניתן לסכם כ"לא רק להימנע מהרע אלא גם להיות נכונים לחפש את הטוב ואף לשפר אותו".
    אם בשלב השני (באמצעות הטכניקה השנייה) אנו יכולים לומר כי יש רמז ל-"איך לצאת מן המצב הרע שבו אני תקוע", המטרה בשלב השלישי היא לחפש את הטוב בחיים, כיצד לשפר אותם. כלומר, איך להשיג יותר מכל דבר שאנחנו פוגשים בדרכנו.
    המטרה עתה היא להתנהל כמו איש עסקים שלומד את מצב העניינים לפני שהוא משקיע את כספו, כדי להשיג את הרווח המרבי מכל סיטואציה.
    רבות מן ההצעות באות מן הלקוחות עצמם.
 
במהלך פגישה, כשאני שומעת משפט עם פוטנציאל לעבודה, אני חוזרת אליו.
    פעם אחת שמעתי את המשפט הבא:
"אתמול קניתי מתנה לאשתי",
והחלטתי לחקור את זה.
    כתבתי את המשפט בעיגול באמצע הלוח, ממנו ציירתי חצים המצביעים לכל הכיוונים ובסוף של כל חץ הוספתי עיגול. ראו איור להלן.
    ביקשתי מהלקוח לנסות להסיק מסקנות – רבות ככל שהוא יכול – מהתנהגותו.
    בהתחלה הוא אמר: "כי אני אוהב את אשתי". שאלתי את הלקוח מה עוד אפשר ללמוד מן המחווה הזאת: "מה אפשר ללמוד ממנה?", "מה זה אומר עליך?", "מה זה אומר על אשתך?" וכו'.
    כאן, הוא הוסיף "אשתי היא אישה טובה", אבל לאחר מכן הוא התחיל להיות מתוחכם יותר. לדוגמה הוא הציע, "אני מביע את אהבתי במתנות", "הצלחתי בנישואיי".
    כשנגמרו לו הרעיונות, לקחתי את אחת מההצעות שלו – "הצלחתי בנישואיי" – וחזרתי על אותו התרגיל, הפעם עם משפט חדש במרכז (ראו באיורים הבאים).
    לאט לאט עברנו ממשפט אחד למשנהו.
    מכל הצהרה התקדמנו לשלב הבא על ידי השאלה: מה הן המשמעויות הנוספות של ההצהרה?
    לדוגמא, מתוך "הצלחתי בנישואיי" אפשר לגזור אמירה אחרת: "בחרתי באישה המתאימה לי".
    כאשר לא היה לו יותר מה להוסיף, עברנו לביטוי אחר ושמנו חיצים סביבו לכל הכיוונים, כפי שעשינו עם הקודם, ועברנו שוב אותו התהליך (ראו איורים להלן). בדרך כלל אנחנו מגיעים למסקנות ותובנות חדשות. בין שלב אחד למשנהו אני עושה הפסקה כדי לבדוק מה הן התובנות של הלקוח ומה הוא הרוויח מהתרגיל. אני עוזרת לו אם הוא אינו מתקדם. בהתחלה נדרשת הרבה יותר עזרה ובהמשך פחות ופחות.



הניסיון שלי לימד שעבודה שיטתית ואינטנסיבית בעזרת שלוש טכניקות אלה מביאה לשיפור גדול בהבנה החברתית (שלהם) ובתפקוד היומיומי.
    הטכניקה הראשונה עוזרת להם "לשמוע" את "מה שאינו נאמר" ו/או "לראות" את "הסמוי מן העין".
    הטכניקה השנייה מסייעת למנוע את ההשפעות ההרסניות של פרשנויות שליליות.
    הטכניקה השלישית מלמדת אותם להיות ערוכים לחפש את הטוב ולהרוויח מההזדמנויות שהחיים מזמנים לנו.
    אנשים עם ADDנוטים לחשוב בעיקר במונחים של "רווח והפסד" או "המחיר". כל הטכניקות שלעיל עוזרות להם להעריך מחדש את הרעיונות המקובעים שלהם.
    מניסיוני, אלו שהסכימו לקחת תרופות בנוסף לטיפול (למשל: ריטלין או קונצרטה), הראו  שיפור אפילו טוב יותר ומהיר יותר מאלו שלא.
    השאלה המתבקשת ששאלתי את עצמי בשנים האחרונות היא: האם התרגילים שלקוחותיי מבצעים גורמים בפועל לשינויים נוירולוגיים במוחם המאפשרים לנוירונים להתקשר טוב יותר זה עם זה ("להתגבר על הפרעת תקשורת")? או: האם מסלולים שקיימים מראש נפתחים עם האימון? יש צורך במחקר נוסף כדי לברר נושאים אלו.
    יש לקוות כי התקדמות נוספת במחקר האלקטרופיזיולוגיה של המוח תלמד אותנו יותר על המערכת הנוירולוגית. בינתיים עלינו להסתפק בשימוש בתרופות ובטכניקות כגון טיפול התנהגותי, שללא ספק יכולים להיות יעילים מאוד בהתמודדות עם בעיות קשות אלה, גם אם אנחנו לא יודעים בדיוק איך.
 

מראי מקומות:

Sears, W., & Thompson , L.(1998). The A.D.D. Book, Little Brown & Co. USA
Amen, D. G. (2001). Healing A.D.D. Berkley Publishing, New York
Pentecost D.  (2000). Parenting the ADD Child .United Kingdom, JKP London, England

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

חיפוש

קטגוריות מאמרים

פוסטים אחרונים